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          1685 病歷寫的太糙了(1 / 2)

          “鄭老板,您看眼化驗單。”小大夫殷勤的把鐵制的病歷夾子翻到粘貼的化驗單位置,交給鄭仁,隨后匯報病史。

          “患者5天前因腹痛4小時于我院就診,診斷為急性闌尾炎,急診行闌尾切除術。

          術中發現闌尾炎癥表現不典型,順利切除闌尾。術后患者仍感腹痛,數小時后出現腹脹,因可忍受,未重視,亦未特殊處理,之后腹脹逐漸加重,腹痛漸減輕。”

          “稍等一下,術中我看說吸出淡黃色的滲出液20ML,手術你跟著上了么?”鄭仁沒有直接看化驗單,而是找到手術記錄。

          掃了一眼,鄭仁就看到了讓自己有疑問的一句話。

          “鄭老板,我跟著上手術了。”小大夫道:“術中切開腹膜的時候的確有少量淡黃色的滲液冒出來,我用吸引器吸干凈的。沒有膿苔,滲液也比較清,不渾濁。”

          他覺得鄭仁有些小題大做,只是一點滲液,可能是闌尾炎性滲出導致的。

          雖然滲液是比較多的,可估計只有20ml,似乎也沒什么值得大驚小怪的。

          這并不是重點,主要的病情在后面的腸梗阻以及大量腹腔積液。

          可是還沒等匯報,鄭老板就打斷了自己的話。

          “嗯,我再想想,你繼續。”鄭仁一邊翻看病歷,一邊隨口說道。

          “后行腹部平片檢查示:腸梗阻。遂按腸梗阻給予禁飲食、持續胃腸減壓、補液等處理。術后3天患者通氣排便,但腹脹卻呈持續性加重,且出現腹部明顯膨隆。經主任會診,建議患者家屬轉至省院繼續診斷、治療。”

          “患者現查體:意識清,精神差,生命體征平穩。左下腹壓痛陽性,無反跳痛,Murphy征陰性,肝脾肋下未觸及,全腹未觸及包塊,各輸尿管壓痛點無壓痛,肝腎區無叩痛,腹部叩呈濁音,移動性濁音陽性,腸鳴音正常存在,約4次/min。”

          小大夫有些得意,這些東西隨口說出來,自己可是下了大功夫的。

          像自己這么認真的臨床醫生,真是打著燈籠都難找。

          虎軀一震,鄭老板還不得納頭便拜,哭著喊著要帶著自己去帝都?

          據說放射科的劉旭之那個慫貨被鄭老板邀請了很多次,去帝都工作。去工作都不算,還有編制!

          那可是帝都的編制。

          劉旭之都能去,自己有什么不能的?

          匯報完病史,小大夫自己有些得意的想到。

          “既往史……李勇,你愛人從前有過乙肝、結核么?”鄭仁問到。

          “沒有。”

          小大夫有些不解,既往史并不重要。都是過去的事情了,有什么好追問的。

          乙肝結核與闌尾炎也沒什么關系么。

          就算是結核性的腸梗阻……那得多少見。鄭老板這是雞蛋里挑骨頭,就因為自己匯報病史匯報的好么?

          “做過什么手術么?”鄭仁繼續追問道。

          小大夫一臉懵逼,看著李勇。

          “沒……”李勇有些猶豫。

          “再想想,剖腹產之類的都算。”鄭仁看著病歷上幾乎什么都沒說的既往史,有些無奈。

          著病歷寫的太糙了,比常悅差了十八條街。

          那就自己來吧,鄭仁詢問到。

          “沒做過剖腹產……我聽我愛人說過,結婚前……大概20多年前做過一次手術,膀胱上有一個腫物,后來切除后診斷是良性包塊。”李勇在記憶的塵埃里找尋到了鄭仁需要的東西。

          向患者家屬詢問病史的時候就是這樣,很多東西患者家屬一是不在意,覺得和現在的病情沒有關系。二則是根本忘記了,這屬于某一種記憶性的偏差。

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